Introduction

Dans les années d’après guerre, les récits qui témoignèrent de ce qui s’était passé dans les camps de déportation nazis ébranlèrent le monde. L’ignominie de ce que des hommes avaient conçu pour en exterminer d’autres de manière systématique éclaboussa l’humanité toute entière.

En France, cette période marqua le début d’une réflexion sur les conditions de l’internement des malades mentaux dans les asiles psychiatriques. Quarante mille malades y étaient morts pendant la guerre. Ainsi naquit le courant de pensée désaliéniste qui, quelques années plus tard, permit le développement de la psychiatrie de secteur.

Aujourd’hui, il ne serait pas juste de rapprocher la situation des hommes qui furent confrontés à la réalité des camps de concentration à celle des malades qui sont hospitalisés en psychiatrie. Ce raccourci serait avec raison décrié par toute la société et tous les professionnels qui travaillent en psychiatrie. Toutefois, cette période de l’histoire humaine doit retentir en chacun de nous comme un signal d’alarme chaque fois qu’il constate qu’un homme est placé dans une condition qui le prive de sa liberté. Ainsi, le rapprochement de situations réduites à leurs concepts peut nous aider à commencer une réflexion éthique.

Les deux niveaux de l’éthique en psychiatrie

En psychiatrie la réflexion éthique n’intervient qu’à un second niveau. C’est-à-dire qu’elle accepte, sans la contester, la décision administrative originelle d’hospitalisation à partir de laquelle les actions de soins vont pouvoir débuter. La psychiatrie entérine de fait une décision sociétale de mise à l’écart et d’isolement des malades sans se poser la question de sa justesse et encore moins de sa justice. Ainsi, la nature administrative de l’hospitalisation d’office (HO) en psychiatrie suffit à faire accepter sa légitimité. C’est à ce moment seulement que la réflexion éthique commence.

Les pratiques de soins en psychiatrie ont pourtant bénéficié d’une attention particulière au cours des dernières années. Les soins les plus coercitifs, à l’exemple de la mise en chambre d’isolement et de la mise sous contentions, ont été l’objet d’examens approfondis qui ont conduit à leur protocolisation. Des précautions administratives internes concernant l’information des malades sur leur mode de placement ou le recueil de leur consentement ont également été instaurées. Les établissements psychiatriques ont pris la précaution d’encadrer leurs pratiques pour les rendre plus transparentes. Ces évolutions ont souvent été obtenues sur l’insistance des associations d’usagers ou de leurs représentants. Enfin, les différentes certifications organisées par la Haute autorité de santé (HAS) encadrent les pratiques professionnelles en fonction de normes précises. Mais, malgré toutes ces précautions, la légitimité de l’hospitalisation d’office n’est jamais un sujet de discussion éthique. La réflexion éthique reste donc sur un second niveau.

De ce point de vue, la certification de l’HAS incite les établissements psychiatriques à ne pas poser la réflexion éthique en amont des procédures et des protocoles qui ont été certifiés. La question éthique fondamentale de la présence d’un être humain placé administrativement dans un hôpital psychiatrique s’affranchit de l’étape initiale qui consisterait à analyser la pertinence même des raisons qui ont conduit à son hospitalisation. De la même façon, les Évaluations des pratiques professionnelles (EPP) se contentent de protocoler l’isolement thérapeutique en décrivant les actions qui doivent être entreprises, réalisées et tracées au cours de la période d’isolement. Mais le préalable éthique de l’isolement n’a jamais lieu. L’urgence thérapeutique du comportement agressif d’un patient tient lieu de justification suffisante à son isolement, voire de sa contention.

C’est donc sur la présence même de la personne hospitalisée d’office dans une institution psychiatrique que doit porter la réflexion éthique. Les professionnels ne doivent pas se retrancher derrière la décision administrative sur laquelle ils n’ont pas de prise. Pourtant, l’organisation sectorielle des soins en psychiatrie offre la possibilité d’agir en amont de la décision, avant qu’elle n’ait dû être prise. Les professionnels de la psychiatrie n’ignorent rien de l’évolution de la maladie chez les personnes qu’ils soignent. Bien en amont de l’hospitalisation, l’état de santé du patient se dégrade progressivement. Il a pu subir un traumatisme qui commence à le déstabiliser. Il a cessé de prendre son traitement. Il a progressivement espacé ses rendez-vous au Centre médico-psychologique (CMP). Cette lente dégradation permet à la maladie de refaire surface jusqu’au moment où elle altère son comportement, d’abord dans son entourage, puis jusqu’à l’extérieur où elle le conduit à créer des troubles de l’ordre public justifiant son hospitalisation d’office. Le processus que nous venons de décrire est celui de la plupart des malades qui arrivent dans un service de psychiatrie. A ce moment, l’hospitalisation est dans la majorité des cas justifiée sans que les soignants ne puissent plus alors intervenir.

Il ne s’agit pas d’investir les soignants d’une mission méta-sociétale qui leurs confèrerait la lourde tâche de garantir les hommes malades contre le risque d’enfermement. Il s’agit simplement de déplacer le centre de la réflexion éthique, en amont de l’hospitalisation, pour interroger le statut dans la société de l’homme atteint de maladie mentale. La réflexion éthique doit interroger l’enchainement des faits qui conduisent à la nécessité d’une mesure d’isolement et d’enfermement. Elle doit porter sur les actions à mettre en œuvre pour éviter que les effets de la stigmatisation ne conduise un homme aux nécessités d’une mesure coercitive d’isolement.

La psychiatrie doit donc interroger ses pratiques dès le premier niveau de ce que lui autorise sa liberté de pouvoir le faire. L’internement doit faire l’objet d’une réflexion sur son origine pour éradiquer le processus de sa mise en œuvre.

La stigmatisation

La stigmatisation d’une communauté, ou d’un groupe de personnes, commence par caricaturer les signes distinctifs qui vont permettre d’identifier chacun des individus qui la composent. Dans le cas des malades mentaux l’accent porte sur des originalités de comportements désignées comme potentiellement dangereuses et pouvant mettre en péril l’ordre et la sécurité de la société. La désignation de ces signes, parfois discrets, est basée sur une observation générale d’une allure pouvant laisser penser que l’aspect vestimentaire, l’hygiène douteuse, une raideur dans la démarche ou des propos peu cohérents sont suffisants pour évaluer le risque mettant en péril la sécurité de la société. La simple évaluation subjective de ces signes peuvent permettre le recours à l’exclusion, à l’isolement et à l’enfermement. En amont d’une suspicion conduisant aux souhaits de l’exclusion, les soignants peuvent développer des actions portant sur la déstigmatisation de la communauté des malades mentaux. Le malade mental ne diffère des autres que par l’expression qu’il exprime de ce que chacun de nous porte en soi. La révélation au grand jour de cette intériorité particulière peut être inquiétante. La réassurance d’une population qui n’aime pas être confrontée à une partie obscure d’elle-même devrait être l’objet d’une pédagogie explicative visant la déstigmatisation des malades mentaux. Le sens des soins, en amont des décisions administratives, doit motiver les soignants dans la justesse de leurs intentions. La réflexion éthique en psychiatrie doit être convaincue que son rôle vise à soigner les malades avant que n’apparaissent les signes qui vont les conduire à être identifier comme des fous par leurs comportements. L’éthique en psychiatrie devrait s’apparenter à une croisade contre l’ignorance de la population pour éviter qu’elle ne cède aux penchants d’une autorité publique souvent soucieuse de la séduire par ses travers les plus bas. La détermination à lutter contre la stigmatisation doit être celle de la pédagogie préventive. L’aspect du malade mental doit être expliqué et dédramatisé pour ne plus être synonyme de risque évident de dangerosité.

Les cinquante dernières années ont permis à la psychiatrie d’assainir ses pratiques par un plus grand respect du traitement des malades hospitalisés. Mais aujourd’hui ses efforts doivent être portés au-delà des murs des institutions. Elle doit s’initier à une éducation de la population. Même si la vie à l’intérieur des camps de concentration avait été moins atroce, l’idéologie dont elle s’inspirait aurait été un meurtre de l’humanité dont chaque homme est porteur en lui-même. L’exclusion d’un homme décidée par les critères d’une stigmatisation doit être l’objet d’une réflexion visant à considérer qu’elle est une insulte à l’humanité toute entière.

L’éthique de la sollicitude

Les Centres médico-psychologiques (CMP) doivent sortir de leur anonymat. Ce sont les postes avancés de l’institution psychiatrique. Ils sont implantés au cœur de la cité. Les malades y viennent régulièrement en consultation.

L’éthique en psychiatrie doit penser le malade dans un rapport à l’autre qui l’élève et le singularise. Elle doit le soutenir pour en faire un sujet humain d’attention et non pas un objet de mépris. La sollicitude est donc la vertu par laquelle elle doit apprendre à la population que la souffrance de l’autre, dans un rapport inégalitaire puisqu’il est diminué, induit tout de même de la réciprocité. Elle doit lui montrer que dans la reconnaissance de la souffrance de l’autre elle apprend quelque chose que le malade continue à lui donner lorsqu’on lui apporte de l’aide. L’inégalité apparente est compensée par une réciprocité authentique dans l’échange.

La réalité de cette éthique de la sollicitude a été concrètement expérimentée par Franco Basaglia à partir de 1973 à Trieste (Italie). Elle déboucha en 1978 par le vote du parlement de la loi 180 qui encadra la fermeture de tous les hôpitaux psychiatriques. Depuis, les soins psychiatriques en Italie portent aussi sur l’éducation du voisinage des malades. Les soignants interviennent pour instaurer un rapport entre les malades et leur entourage. Le but est de créer une réciprocité basée sur la reconnaissance de l’autre sans lui attribuer, par l’interprétation des signes particuliers de sa présentation, une connotation immédiate de dangerosité potentielle.

L’expérience italienne montre qu’une éthique de la sollicitude peut se développer. Son but est d’inclure la population dans une discussion capable de lui montrer toute la vulnérabilité et la fragilité humaine des malades qui vivent parmi elle. C’est une éthique concrète. Elle ne concerne pas que la sphère publique, illustrée par la décision administrative qui exclue le malade, mais elle concerne aussi la sphère privée pour montrer tout ce qu’il y a d’humain dans l’homme atteint d’une maladie mentale.

L’élaboration philosophique de l’éthique de la sollicitude correspond au développement de « l’éthique du care » aux États-Unis. Le care renvoie aux idées de « prendre soins de » et de « souci de l’autre ». C’est une éthique concrète, attentive à la vulnérabilité et compréhensive des singularités de l’autre. Elle permet de mettre en lumière l’importance de la valeur des soins, sans avoir à défendre une éthique professionnelle de la sollicitude. C’est une attitude naturelle et spontanée. L’être humain est réfléchi et compris comme fragile et dépendant.

L’éthique de la sollicitude donne une idée de l’homme plus précise, sans être rassurante. Elle s’oppose à la décision administrative de l’hospitalisation d’office qui masque la vulnérabilité de l’homme et derrière laquelle la psychiatrie ne s’autorise qu’à commencer la réflexion éthique. L’éthique de la sollicitude est une éthique de premier niveau. Elle réfléchit aux actions à initier pour agir en amont de l’hospitalisation. Elle inclut le voisinage du malade pour lui permettre d’être reconnu et accepté dans sa différence, sans stigmatisation des signes qui pourraient le désigner comme dangereux.

Cette réflexion ouvre la porte de soins reconnus qui visent l’insertion sociale des malades mentaux.