En France, depuis plusieurs années, la démographie médicale est en baisse constante. Dans les années à venir, compte tenu des prévisions de départs en retraite, elle devrait encore s’accentuer. Parallèlement à cette évolution démographique, le paysage sanitaire français est l’objet de nombreuses réorganisations qui tentent de rationaliser l’offre de soins tout en la répartissant mieux, de façon plus égalitaire. Cependant, en fonction de leur attractivité, certaines régions deviennent des déserts médicaux qu’aucune mesure incitative de la part des pouvoirs publics n’est à ce jour parvenue à enrayer.

Dans le même temps, le vieillissement de la population crée de nouveaux besoins de santé. L’équilibre sanitaire entre l’évolution de la demande de soins et l’adaptation de l’offre médicale semble être un objectif sans cesse inaccessible.

Le rapport Berland

En 2006, le Professeur Y. Berland avait rédigé un rapport qui proposait de nouvelles voies pour adapter l’augmentation de la demande de soins à la baisse du nombre de médecins. Les pistes s’inspiraient de ce que d’autres pays, comme le Canada ou le Royaume-Uni, pratiquent depuis longtemps. Le principe est celui d’un transfert de compétences du domaine réservé médical à des infirmiers pouvant pratiquer des actes pour lesquels ils ont été spécifiquement formés. L’objectif est de concentrer les médecins sur leur expertise technique médicale non transférable pour les décharger d’un certain nombres d’actes.

Au-delà des craintes que ces propositions avaient suscité chez une partie des médecins, notamment certaines possibilités de prescriptions pour les infirmiers, l’évolution de la baisse démographique médicale s’est confirmée. Aujourd’hui, les propositions du rapport Berland ont évolué vers un concept plus vaste de pratiques avancées. C’est à dire d’un élargissement des actes que les infirmiers devraient être en capacité et en droit de réaliser.

La philosophie des pratiques avancées implique une évolution du rapport traditionnel médecin-infirmier. Cela ne signifie pas de les installer sur un même pied d’égalité, mais cela implique des relations professionnelles plus égalitaires, hors de toute notion d’inféodation au médecin de la part de l’infirmier. En France, les actes de l’exercice infirmier sont subordonnés à la prescription médicale. Les pratiques avancées impliquent donc une coopération entre les deux professions. Elles conduisent à une plus grande autonomie de l’exercice des infirmiers, basée sur une reconnaissance de leurs compétences et leur conférant des autorisations de prescriptions. Il s’agit d’une complémentarité d’actions de deux professions qui n’agissent pas aux mêmes niveaux.

Le cas de la psychiatrie

Les propositions du rapport Berland étaient limitées à des transferts de compétences concernant quelques spécialités de la médecine somatique seulement. Le cas de la psychiatrie n’y était abordé qu’à la marge. Il ciblait la question des psychothérapies en envisageant des coopérations psychiatre-psychologue.

L’évolution du nombre de psychiatres à l’horizon de 2020 est pourtant inquiétante. Les prévisions sont d’autant plus alarmantes que, comme pour d’autres spécialités médicales, de nombreuses régions françaises sont pauvres en psychiatres. L’exercice libéral de la psychiatrie en ville est plus attractif que l’exercice de la psychiatrie publique de secteur. Certaines zones rurales doivent faire face à des difficultés que les infirmiers peuvent à peine compenser alors que la demande de soins ne fait que progresser. Le transfert de compétences qui n’était qu’esquissé au départ prend aujourd’hui une autre dimension. La coopération médecin-infirmier en terme de pratiques avancées devient aussi pour la psychiatrie une question d’actualité.

Parallèlement à cela, la disparition progressive du paysage psychiatrique des Infirmiers de secteur psychiatrique (ISP) ne fait qu’augmenter la crainte qu’il ne soit plus possible de dispenser des soins de qualité aux personnes souffrant de troubles psychiques. Les résultats des initiatives qui ont été prises, comme le tutorat, ne constituent pas des garanties certaines de pouvoir faire face efficacement à la nature des nouvelles demandes de soins. De plus, elles ne sont pas suffisantes pour couvrir les besoins liés à l’augmentation du nombre de demandes de prise en charge.

Psychanalyse et psychiatrie

En France, les soins en psychiatrie ont une approche très marquée par l’influence de la psychanalyse. C’est sur cette question que de nombreux psychiatres s’opposent à un possible transfert de compétences vers les infirmiers. Toutefois, ces réticences, bien compréhensibles par ailleurs, ne font que retarder la réflexion que la réalité rendra obligatoire lorsque la baisse du nombre de psychiatres aura atteint un seuil critique. La compétence médicale dans sa connaissance des thérapies psychanalytiques n’est pas un sujet de compétition. La question du rapport médical à la psychanalyse n’est pas non plus à remettre en doute. Les infirmiers ne revendiquent pas la possibilité de pouvoir pratiquer des psychothérapies.

L’exercice des infirmiers en psychiatrie et l’expérience qu’ils s’en font au cours des années, y compris pour les plus jeunes d’entre eux, les confronte à la gestion de la relation qu’ils doivent entretenir avec les malades. Ils acquièrent la maitrise de la distance relationnelle avec des malades dont ils parviennent à contrôler le transfert par des contre-mesures adaptées, sans relation avec la technique psychanalytique.

Les pratiques avancées ne constituent pour les infirmiers que des opportunités de mettre leurs compétences propres au service des malades en collaboration plus étroite avec les psychiatres. Les entretiens infirmiers n’ont pas de prétentions psychanalytiques. Ils n’ont pour but que de soutenir et aider un malade à un moment où il traverse des difficultés particulières. L’infirmier qui le pratique met à la disposition du malade sa compétence à pouvoir l’écouter.

Les pratiques avancées en psychiatrie

La question des pratiques avancées en psychiatrie doit donc être abordée avec l’idée d’une organisation rénovée de l’offre de soins. La capacité à pouvoir faire face à l’augmentation des demandes de prise en charge doit être adaptée à la ressource disponible en psychiatres et en infirmiers. Elles doit intégrer l’autonomie de l’exercice infirmier pour proposer une réponse proportionnée à chaque demande, sachant qu’une des particularités de la psychiatrie publique de secteur est de disposer de structures de soins diversifiées réparties en plusieurs endroits d’une même zone géographique.

Trois grandes phases de la prise en charge des soins en psychiatrie peuvent être différenciées :

• l’accueil de première intention. C’est la première prise de contact avec un service de psychiatrie. Dans de nombreux cas la demande émane du patient lui-même. Il prend un rendez-vous dans un Centre médico-psychologique (CMP) ;
• la consultation médicale elle-même, dans un CMP ou au cours d’une hospitalisation ;
• le suivi de la prise en charge, soit en consultation au CMP, soit en Hôpital de jour (HDJ) ou dans un Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP).

Le développement des pratiques avancées en psychiatrie concerne essentiellement la première phase. Celle du contact initial où le patient demande un rendez-vous avec un psychiatre.

Dans la pratique actuelle ce sont les infirmiers des CMP qui gèrent ce premier contact, souvent téléphonique. Ils évaluent l’urgence de la demande, ils proposent un premier entretien avec un infirmier, ils jugent de la nécessité d’une consultation rapprochée ou non avec un psychiatre, ils peuvent parfois adresser le patient vers son médecin traitant. C’est avec l’assentiment des médecins que les infirmiers exercent de cette manière leur métier, permettant ainsi aux psychiatres de se concentrer sur leur domaine d’expertise réservée. Si ces pratiques, que l’on peut considérer comme illégales, se sont développées, c’est que l’explosion de la demande ne permet plus aux psychiatres de recevoir chaque patient dans un délai de temps raisonnable. Les infirmiers gèrent donc le flux des demandes et les orientent. Dans certains cas, ils reçoivent régulièrement des patients en consultation pour des entretiens de soutien ou à visée psychothérapeutique. Ils sont déjà dans des pratiques qui relèvent des pratiques avancées telles qu’elles existent dans les pays anglo-saxons. Toutefois, ils n’ont pas la reconnaissance officielle de cette autonomie.

Le développement de cette organisation souterraine dans les CMP trouve son origine dans la particularité du système de protection sociale français. Le principe du libre accès aux soins, sans aucune régulation de la demande, permet aux patients d’avoir un accès direct aux praticiens. Même si les pouvoirs publics ont initié des changements par la création du parcours de soins, en obligeant les patients à consulter leur médecin traitant pour accéder aux spécialistes, la revendication du droit des malades à avoir un accès direct aux médecins reste bien ancrée. Le système français, de par sa construction historique, n’a pas développé une politique volontaire de soins de santé primaire. La prévention de la santé reste faible. Dans l’esprit du malade, le rapport à la santé passe par la rencontre avec un médecin, dans une relation très personnalisée. Alors que le rapport à la santé pourrait passer par une rencontre avec un système dont l’organisation serait capable de répondre à la demande en proposant des réponses graduées.

L’idée de développer les pratiques infirmières avancées vise cet objectif. Comme c’est le cas dans beaucoup de CMP, le flux de la demande est régulée par des infirmiers expérimentés, de manière certes illégale, mais seule actuellement capable de donner l’illusion que le système fonctionne normalement. La légalisation de ces pratiques, assortie d’une autorisation de certaines prescriptions, donnerait rapidement à l’ensemble du système les possibilités d’améliorer la qualité de l’accueil. Dans certains CMP, le délai d’attente pour un premier rendez-vous peut atteindre trois, voire quatre mois. Alors qu’en déchargeant les psychiatres d’une part de l’activité, ils pourraient mieux se concentrer sur leur expertise technique. La qualité globale des soins serait améliorée et y gagnerait en efficacité.

Comme nous venons de le voir pour l’accueil en amont, l’exercice infirmier en aval est aussi concerné par les pratiques avancées. Actuellement en psychiatrie, l’ensemble du suivi des prises en charge qui impliquent des soins de rééducation, des actions de réhabilitation ou de réinsertion sociale sont subordonnés à la prescription médicale. La faible zone d’autonomie laissée aux infirmiers et aux personnels de rééducation est pénalisante pour l’efficacité des soins que leurs formations et leurs compétences pourraient permettre. Cependant, comme pour les CMP, les soignants sont déjà dans le domaine des pratiques avancées. La collaboration avec les psychiatres est tacite pour permettre à des structures comme les HDJ ou les CATTP de poursuivre une offre sans cesse dépassée par l’afflux de la demande. Les infirmiers, les ergothérapeutes et les psychomotriciens y pratiques régulièrement, au-delà des activités thérapeutiques prescrites, des entretiens de soutien ou à visée psychothérapeutique sans aucune reconnaissance légale.

De la même façon, la politique actuelle des autorités sanitaires pour promouvoir l’éducation thérapeutique est un domaine où les pratiques avancées devraient prendre tout leur sens. En psychiatrie, comme dans d’autres spécialités médicales, l’observance et la régularité du suivi du traitement, l’ensemble des questions et des doutes que les malades rencontrent au cours de l’évolution de leur maladie chronique devraient inciter à l’organisation et à la légalisation des pratiques infirmières avancées. La réussite des programmes d’éducation thérapeutique est suspendue à l’autonomie des infirmiers lorsqu’ils devront prendre des décisions impliquant leurs succès ou leurs échec.

L’évolution de la formation des infirmiers

La réforme des études infirmières depuis 2009 constitue une avancée considérable pour la légalisation des pratiques avancées. Dans les prochaines années, les infirmiers, dont les études sont désormais calquées sur le modèle européen Licence-Master-Doctorat (LMD), pourront avoir accès à des formations universitaires professionnalisantes qui leurs permettront d’acquérir des compétences spécifiques. L’opportunité pour les pouvoirs publics de redonner à la profession infirmière un caractère attractif est donc réelle. La baisse de la démographie infirmière peut être enrayée par des perspectives réelles pour les professionnels d’accéder à des activités en rapport avec leurs formations, qu’elle soit initiale ou plus spécifique. Les pratiques avancées constitueront pour les futurs infirmiers des pôles d’attraction pour se spécialiser dans des domaines variés comportant des responsabilités accrues. L’autonomie liée aux pratiques avancées est susceptible de pouvoir leur apporter ce à quoi ils aspireront.

Conclusion

Les unités d’hospitalisation de courte durée en psychiatrie doivent aujourd’hui faire face à des difficultés. La diminution rapide du nombre de lits au cours des dernières années en est responsable. Mais ces difficultés sont aussi essentiellement liées au fait que trop peu de solutions alternatives à l’hospitalisation ont été pensées et mises en place durant la même période.

Les lieux d’accueil de première intention, comme les CMP, sont débordés par l’explosion du nombre de demandes. Les structures de soins de suivi, comme les HDJ ou les CATTP, sont également débordés par un afflux de patients qui, au décours de leur hospitalisation, ne peuvent pas trouver aussi longtemps que cela le nécessiterait le soutien dont ils auraient besoin.

L’organisation, l’encadrement et la légalisation des pratiques infirmières avancées est une des solutions pour que le système de santé puisse produire en psychiatrie une offre de soins de qualité beaucoup plus efficace. Les compétences des infirmiers seniors, ou celles des infirmiers qui seront diplômés dans les prochaines années, sont des gages de réussite pour le développement des pratiques avancées. La réticence de certains médecins à les promouvoir doit être compensée par la garantie que la coopération accrue entre les deux professions soit encadrée de manière règlementaire.