La visite à domicile et les centres médico-psychologiques
L’histoire de la visite à domicile (VAD) est inscrite dans celle du développement des centres médico-psychologiques (CMP). Et, bien qu’elle ait connu des fortunes diverses, elle représente un des symboles les plus visibles de la justification des soins infirmiers dispensés en extra-hospitalier.
Petit à petit, la VAD est devenue le domaine réservé des infirmiers de CMP en marquant l’entrée d’un territoire d’intervention qui reste éloigné de celui des psychiatres, sauf lorsqu’il s’agit d’une injonction provenant d’un signalement des autorités. Toutefois, alors que, dans de nombreux cas, elle reste pour les infirmiers des CMP l’enjeu d’une autonomie dans la mise en œuvre des soins, la VAD est aujourd’hui au centre d’une discussion sur le respect des libertés des personnes soignées. La réflexion autour des interventions au domicile des patients pose des questions éthiques relatives à la poursuite sans limite des soins en psychiatrie, tout en conservant le libre consentement des malades à ce que leur propose la psychiatrie sans oser dire qu’elle le leur impose.
La VAD entre pourtant dans la dimension préventive des soins. Elle est le plus souvent discutée et instaurée après une période d’hospitalisation. Son objectif initial est de prévenir une rechute trop rapide à un moment où le patient est encore fragile et présente une instabilité qui pourrait le conduire à une nouvelle hospitalisation. La VAD s’inscrit donc naturellement dans un processus de continuité des soins.
Questionnements éthiques autour de la VAD
Toutefois, cette intrusion au domicile même d’une personne, dans son cadre de vie, soulève la question du respect et de la défense de sa liberté individuelle. Bien qu’entourée de multiples précautions, la VAD est dans la réalité bien souvent hors du champ du consentement libre du patient. Dans le cadre des sorties d’essai, par exemple, elle se rapproche de l’injonction thérapeutique sans consentement réel de la personne au prétexte que le patient peut suffisamment nier son état et refuser les soins. La VAD constitue alors un subterfuge qui, pour les autorités, permet de contourner le libre consentement.
La prescription médicale derrière laquelle les infirmiers s’abritent lorsqu’il s’agit d’entreprendre des visites au domicile d’un patient est un rempart bien mince face aux questionnements qu’elles devraient pourtant soulever. La prescription médicale sert trop souvent de caution pour éviter de faire naître une réflexion éthique autour de la VAD.
Personne ne peut pourtant nier que la VAD constitue un acte qui garantit à certains malades la préservation d’une relative autonomie face aux difficultés qu’ils rencontrent pour organiser leur existence au quotidien. Le bien fondé de la préoccupation des soignants ne peut pas être mis en doute. Leur intention reste toujours celle de constater que le malade peut continuer à vivre hors des murs de l’hôpital tout en progressant sur les voies de l’autonomie. C’est en ce sens que l’évolution de la VAD ne doit plus la cantonner au seul domaine de l’intervention psychiatrique. La VAD doit aujourd’hui être encadrée par le seul objectif de permettre à a personne malade de pouvoir continuer à vire dans son domicile. Les intervenants en psychiatrie doivent donc imaginer que la prise en charge des personnes malades n’est plus que du seul domaine de la psychiatrie mais d’un ensemble de professionnels qui œuvrent, chacun dans leur domaine de compétences (sociales, médico-sociales, associatives), au maintien de la personne chez elle.
La VAD des infirmier(e)s des CMP ne devrait plus aussi n’être initiée que par la prescription médicale des psychiatres. Comme le reste des soins, elle devrait interroger les pratiques des soignants et s’inscrire dans un processus d’évaluation beaucoup plus marqué.
Les visites à domicile des ergothérapeutes
En donnant à la VAD la possibilité de s’ouvrir au-delà du domaine réservée de l’infirmier, les ergothérapeutes peuvent lui permettre d’intégrer une réelle dynamique d’accompagnement des patients dans la vie de la cité. Les ergothérapeutes envisagent la VAD comme un acte de soin capable d’évaluer l’autonomie du malade dans son environnement matériel (sécurité, accessibilité) et extérieur (repérage des commerces), dans sa vie quotidienne (mises en situation, rangement du logement), dans son comportement (gestion d’un budget, préparation des repas) et dans la verbalisation de son autoévaluation). pour les ergothérapeutes, l’objectif est de faciliter la transition vers l’extérieur en s’appuyant sur les activités de la vie quotidienne. De plus, les VAD des ergothérapeutes sont en mesure de stimuler les capacités cognitives de la personne en vue de sa réinsertion sociale et professionnelle.
Vers la fin de la visite à domicile en psychiatrie
Le mouvement qui incite aujourd’hui la psychiatrie à rendre aux malades leur liberté exige de la part des professionnels une remise en question de leurs pratiques de soins en acceptant de les évaluer. Les interventions de la psychiatrie sur des territoires situés à l’extérieur de l’hôpital ne peuvent plus s’envisager sans la coopération d’autres professionnels.
Les partenariats avec les services sociaux, les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS), les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ou les médecins généralistes doivent devenir la règle. La VAD doit être comprise comme une rencontre à domicile dans laquelle le malade n’est plus en observation, mais où il devient l’acteur de sa propre existence.
La psychiatrie doit réinterroger les liens séculaires trop spécifiques qu’elle a noués et entretenus avec les patients. Elle doit reconnaître à chaque personne malade ses compétences propres dans ce qu’elle souhaite, ce qu’elle veux et ce qu’elle attend.
L’évolution des soins infirmiers en psychiatrie
En s’interrogeant sur la VAD les soignants en psychiatrie sont amenés à reconsidérer la finalité des soins qu’ils prodiguent aux malades. La dichotomie des soins infirmiers dispensés en intrahospitalier et ceux dispensés en extrahospitalier ne fait qu’entretenir un semblant d’autonomie que la psychiatrie voudrait accorder à ses patients.
L’avenir devrait conduire la psychiatrie à ne plus concevoir de soins que dans le domaine pour lequel elle est qualifiée : le temps de l’hospitalisation. En dehors de cette phase, critique et aigue pour la personne malade, l’intervention soignante en psychiatrie ne devait se concevoir qu’en partenariat avec d’autres professionnels de la cité.
Dans tous les cas, le médecin généraliste devrait être l’interlocuteur privilégié de la personne malade, y compris pour les malades psychiques. L’expertise des professionnels de la psychiatrie ne devrait être qu’un appui, au même titre que celui des intervenants sociaux, médico-sociaux ou associatifs.
La logique de la prise en charge doit sortir de la logique du savoir. Elle doit devenir celle de la cité, celle de la reconnaissance qui écoute ce que les malades eux-mêmes disent. Ce nouveau regard porté sur les soins en psychiatrie ouvre un espace pour les infirmiers qui, dans l’avenir, seront sans doute amenés à voir et à recevoir en première intention les malades pour lesquels leur expertise sera sollicitée.
Soins Psychiatrie N°258, Septembre/Octobre 2008, page 5-6. Editions Elsevier-Masson.
