La perspective de l’adoption par le Sénat de la loi “Hôpital [1], patients, santé et territoires” (HPST) donne actuellement lieu à des menaces oratoires de la part de la communauté médicale pour convaincre le gouvernement d’infléchir certaines de ses dispositions.
Tout au long de l’année 2009, nous aurons souvent l’occasion de revenir sur cette loi qui, à terme, laisse présager des évolutions majeures pour l’avenir de l’hôpital. Les objectifs ambitieux de la loi HPST nécessiteront du temps pour qu’elle puisse, au fil de son application, permettre à tous les acteurs du monde de la santé de construire et d’apprécier les changements qu’elle devrait initier.
La colère et l’anxiété du corps médical
La grande majorité de la communauté médicale hospitalière, à l’exemple des 25 signataires de l’appel “Contre la mort de l’hôpital public”, a exprimé sa colère contre les dispositions de cette loi qui bouleverse en profondeur la gouvernance hospitalière. En 2004, les dispositions du Plan Hôpital 2007, globalement soutenu par le corps médical, avaient déjà modifié la gouvernance hospitalière. Le regroupement des services en pôles et la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) avaient impliqué les médecins dans la gestion économique des établissements de santé. Aujourd’hui, tous craignent la prise de pouvoir définitive de l’administration sur le médical et la soumission de la médecine aux seuls impératifs budgétaires. Et, contrairement à ce qu’espéraient les médecins, le débat parlementaire n’aura pas permis d’amender en profondeur cette loi, le gouvernement ayant refusé toute modification de fond de son dispositif.
En répondant à l’injonction du président de la République (« Il faut un patron à l’hôpital, et un seul » [2] ), le projet de loi HPST concentre tous les pouvoirs dans les mains du directeur qui devient le président d’un directoire. Ainsi, le projet médical des établissements publics de santé, préparé par les médecins, sera arrêté par le directeur. De même, les chefs de pôle seront désormais nommés par ce dernier.
Le souhait de Nicolas Sarkozy de parvenir à la résorption des déficits hospitaliers d’ici 2012, par un management fort des hôpitaux, inquiète les médecins. Ils y voient le risque de se rapprocher du concept d’un hôpital-entreprise basé sur les mêmes principes libéraux que ceux de l’hospitalisation privée.
La fin d’un régime féodal pour les infirmières
Au-delà d’une lutte de pouvoir qui opposerait de façon caricaturale les médecins aux directeurs des hôpitaux, le projet de loi HPST représente pour les infirmières, et pour tous les soignants en général, la meilleure chance qui leur ait été offerte à ce jour d’échapper à la tutelle médicale.
L’inféodation historique des infirmières à leur “patron” les a, depuis toujours, cantonnées dans un rôle de figuration. L’organisation en pôle, issue de la loi Hôpital 2007, n’avait fait que renforcer la mainmise des médecins sur “leur” personnel. En adoubant de manière législative le directeur comme le véritable “patron” de l’hôpital, le projet de loi HPST ne fait que rappeler ce que tous les soignants savaient depuis toujours : le directeur est le véritable “patron” de l’hôpital, celui qui paye les salaires.
La résistance des médecins chefs de service au projet de loi HPST et l’argumentation qu’ils en donnent ne font que traduire leur détermination à garder dans l’hôpital le pouvoir qu’ils détiennent depuis le XVIIIème siècle. Et dans les conditions actuelles de l’exercice professionnel soignant à l’hôpital, il eut été désespérant pour les infirmières de continuer à être soumises à leur bon vouloir circonstanciel ou à leur paternalisme si souvent condescendant. Les médecins-patrons ne se sont jamais vraiment sentis concernés par les parcours de professionnalisation des infirmières, malgré les compétences que leur donnent aujourd’hui leur formation et la richesse de leurs expériences professionnelles.
Le règne du “patron”, parfois médiatisé par la prouesse technique médicale qu’il a réalisée, a toujours laissé les infirmières dans l’ombre de l’abnégation, de la dévotion et de la vocation. Le projet de loi HPST marque le commencement d’une ère nouvelle dans laquelle les infirmières vont pouvoir s’afficher et mettre en valeur leurs compétences pour se construire dans l’hôpital tout entier de véritables parcours de professionnalisation.
Le cas de la psychiatrie
Plus encore que dans les hôpitaux généraux, la logique “institutionnelle” des hôpitaux psychiatriques a retardé l’émancipation des infirmières et des personnels soignants. D’autant qu’à la faveur d’une ordonnance qui donnait à chaque secteur de psychiatrie la possibilité de devenir un pôle [3] , le Plan Hôpital 2007 a produit de nombreux micropôles, budgétairement non viables, qui n’ont fait que confirmer leur “patron” dans des rôles de représentation dignes des royaumes d’opérettes, sans perspectives de développement.De plus, l’idéologie psychanalytique des soins en psychiatrie, savamment entretenue, maintient les infirmières à l’écart d’une évolution qui leur permettrait de mettre en oeuvre des soins d’éducation et de réadaptation. C’est donc au gré de la bonne volonté médicale que leurs compétences sont destinées à rester en friche ou à s’épanouir.
Le projet de loi HPST, en installant les directeurs comme les véritables “patrons” des hôpitaux psychiatriques, devrait aider à déverrouiller une situation qui maintient la psychiatrie et ses personnels soignants à l’écart de biens des évolutions. Et ce n’est pas l’intérêt soudain de quelques psychiatres pour la défense des libertés collectives et individuelles de la société qui détournera la volonté des soignants à prendre leur avenir professionnel en main et à se battre pour le construire.
La défense du secteur, tel qu’il avait été défi ni en 1960 [4] , est en décalage complet avec les réalités sociales et économiques d’aujourd’hui. De nombreuses infirmières partagent le souhait de pouvoir mettre directement leurs compétences aux services des malades sur des territoires cohérents qui soient le reflet de l’époque actuelle. L’ancrage historique des soins infirmiers en psychiatrie est aujourd’hui devenu un carcan institutionnel étouffant qui ne permet pas aux jeunes infirmières d’afficher leurs ambitions professionnelles.
Au-delà de la frustration que peuvent ressentir les médecins en perdant une partie de leur pouvoir, la légitimité incontestée du directeur de l’hôpital devrait permettre une collaboration constructive entre ceux dont le métier est d’inventer des thérapeutiques de plus en plus performantes et ceux dont le métier est de veiller à l’équilibre budgétaire de leur entreprise, à son développement et à son inscription dans une politique cohérente d’offre de soins égalitaire.
Le projet de loi HPST n’est pas un enterrement programmé de l’hôpital public. Chacun sait que ce dernier ne pourra jamais être rentable. En revanche, au vu des dépenses de santé qui pèsent sur chacun des citoyens, la confusion malsaine que certains souhaitent entretenir entre, d’un côté, la rentabilité et, de l’autre, la performance et la compétitivité, est de nature à disqualifier une intention de maîtrise des dépenses pour sauvegarder un pouvoir qu’un petit nombre refuse de partager. Souhaitons que l’alarmisme de ceux qui veulent s’opposer à la mort de l’hôpital public ne soit pas juste sous-tendu par le désir de voir perdurer des privilèges liés à leur statut de “patron”.
