Le malade en psychiatrie est avant tout un homme dans toute sa dimension. C’est dans la totalité de cette dernière qu’il doit être appréhendé lorsque les soignants souhaitent lui proposer des soins. Le soin en psychiatrie ne s’arrête pas à la disparition de symptômes devenus invisibles, ce qui signifie que le malade n’a pas forcément retrouvé toute son entité d’individu lorsque son délire ou ses hallucinations ne sont plus audibles ni perceptibles.
L’équilibre et l’hamonie de l’homme malade
Aucun homme ne peut être réduit à un ensemble complexe de phénomènes biologiques mesurables. En psychiatrie, l’évaluation normée des propos que tient le malade ne suffit pas à satisfaire les objectifs que les soignants espèrent atteindre. L’abrasion des signes cliniques les plus spectaculaires comme le délire, l’agitation psychomotrice ou l’agressivité n’est pas synonyme de certitude ni de vérité dans la réussite des soins. La conformité à la norme du discours et du comportement d’un malade ne signifie pas que le patient est guéri, c’est-à-dire de nouveau apte à se fondre dans le “magma” du monde. Cette réalité des soins en psychiatrie est connue depuis longtemps. Elle a permis d’enrichir les processus thérapeutiques médicamenteux par la psychothérapie, l’ergothérapie et la psychomotricité.
Aujourd’hui, les soins en psychiatrie peuvent encore innover. Ils doivent permettre à chaque malade de recouvrer toute sa dimension d’homme en l’aidant à s’affranchir d’un simple objectif de conformité à une norme comportementale. En psychiatrie, au-delà de l’équilibre psychique, la notion de santé implique l’harmonie du malade dans son rapport au corps, aux sensations, aux émotions et à l’irrationnel de tout ce qui constitue sa condition d’homme. Le soin en psychiatrie est donc un accompagnement du malade dans la recherche qui le conduira à retrouver son équilibre psychique, corporel, émotionnel et social.
Le soin dépasse la notion de prise en charge pour s’ouvrir à celle de l’accompagnement en invitant chaque soignant à considérer le malade comme une personne unique, en droit de revendiquer son originalité même si celle-ci est connotée de folie. La finalité des soins vise à aider la personne à retrouver son harmonie psychique, corporelle et sociale.
L’insertion sociale et les soins en psychiatrie
Au cours des dix dernières années, les réformes hospitalières1,2 ont conduit à une réduction de la durée des hospitalisations en psychiatrie. Aujourd’hui, l’hospitalisation n’est essentiellement destinée qu’à éroder les manifestations cliniques péjoratives qui ont conduit la personne à être écartée de la société. Mais les résultats obtenus avec les nouveaux traitements médicamenteux ne signifient pas pour autant la fin des soins. Le décours de l’hospitalisation marque le début d’une période d’accompagnement, en dehors de l’hôpital, pour aider le malade à poursuive une reconstruction qui lui permettra de retrouver son équilibre et son harmonie. Il s’agit pour lui de reprendre confiance en se réinvestissant et en retrouvant la dignité d’être lui-même. Le malade doit renforcer son estime de soi en s’affranchissant du cliché normatif de “fou” dans lequel l’exclusion l’a souvent enfermé. Cet espace de réaffirmation de soi se situe entre l’hospitalisation, qui fut un moment de réparation du psychisme, et l’idéal d’une insertion sociale aboutie. C’est un espace de soins centré sur une dynamique de l’apprentissage que la personne doit faire d’elle-même. Le malade doit apprivoiser son corps, ses sensations, ses émotions et sa pensée pour récupérer à ses propres yeux sa dignité et sa condition d’homme.
Il est illusoire d’imaginer l’insertion sociale d’une personne qui ne se percevrait pas comme tous les autres êtres humains. Une des difficultés du malade est d’accepter son originalité sans être contraint, a priori, de la considérer comme une dissonance. L’homme ne se résume pas à une équation dont les paramètres seraient normés. La richesse et la diversité des attitudes et des comportements humains devraient échapper à la tentation d’une modélisation mathématique, y compris dans les cas où un diagnostic de schizophrénie est posé.
Cet espace du soin, au-delà des moments où le malade est hospitalisé, est complètement ouvert aux soignants. Il se situe dans une zone interstitielle dont les soignants doivent s’emparer pour participer à la réinsertion sociale des malades. L’expérience italienne de désinstitutionalisation des malades, lancée en mars 1973 à Trieste par Franco Basaglia, nous en donne l’exemple. Elle déboucha sur le vote de la loi 180 du 13 mai 1978 qui encadra la fermeture de tous les hôpitaux psychiatriques d’Italie.
Le travail des soignants porte sur les personnes malades mais aussi sur les individus de la société civile pour les rassurer. Il existe dans ce processus une dimension éducative du corps social pour le porter à accepter la différence, sans la stigmatiser ni l’identifier à un symptôme discriminatoire porteur de danger.
L’évolution des soins en psychiatrie
L’évolution des soins en psychiatrie ne peut se construire qu’à partir d’une logique qui trouve son inspiration à l’extérieur de l’hôpital. Elle doit s’affranchir de la rigidité administrative et de l’orthodoxie idéologique. La tradition qui consistait à attendre la demande du malade pour initier un soin doit céder la place à une dynamique de l’offre qui fasse du soignant un accompagnateur décidé et actif. Les compétences actuelles des soignants leur permettent d’inventer et de développer des soins propices à redonner aux malades leur dignité d’homme en les accompagnant dans leur insertion sociale. Ces soins dépassent le mythe d’une guérison uniquement basée sur l’efficacité des traitements et de la restauration d’un psychisme cohérent. Ils conduisent à l’acceptation de l’originalité et de la différence par rapport à la norme sécuritaire.
Il est question ici d’une recherche qui vise à enraciner les soins psychiatriques en dehors de l’hôpital, entre suivi thérapeutique, exclusion et vie sociale. Il est intéressant d’aborder les soins par une voie où l’objectif prioritaire n’est plus focalisé sur la disparition des signes cliniques les plus spectaculaires de la maladie mais sur la réappropriation de la personne malade par elle-même. Cette évolution va bien au-delà des niches thérapeutiques auxquelles les soins en psychiatrie nous avaient souvent habitués. Elle s’appuie cependant sur les savoirs et les connaissances que l’histoire des soins en psychiatrie a transmis aux nouvelles générations d’infirmiers.
Par un regard renouvelé, cette évolution des soins implique de repenser leur organisation globale à partir d’un schéma qui met les soignants en position transversale dans un système où ils deviennent des partenaires d’autres organisations. La technicité et le savoir-faire des acteurs de la psychiatrie doivent les inciter à sortir de la nébuleuse hospitalière. Ils doivent inventer de nouvelles façons de mettre, sans complexe, leurs compétences au service du système de santé pour atteindre l’objectif qui a toujours été le leur : permettre à chaque malade de réussir son insertion sociale.
