Liberté et psychiatrie

Monsieur le Président, devenez camusien !, par Michel Onfray

LIBERTE et PSYCHIATRIE — 2010-03-29T09:36:27Z

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Monsieur le Président, je vous fais une lettre, que vous lirez peut-être, si vous avez le temps. Vous venez de manifester votre désir d'accueillir les cendres d'Albert Camus au Panthéon, ce temple de la République au fronton duquel, chacun le sait, se trouvent inscrites ces paroles : « Aux grands hommes, la patrie reconnaissante ». Comment vous donner tort puisque, de fait, Camus fut un grand homme dans sa vie et dans son oeuvre et qu'une reconnaissance venue de la patrie honorerait la mémoire de ce boursier de l'éducation nationale susceptible de devenir modèle dans un monde désormais sans modèles.

De fait, pendant sa trop courte vie, il a traversé l'histoire sans jamais commettre d'erreurs : il n'a jamais, bien sûr, commis celle d'une proximité intellectuelle avec Vichy. Mieux : désireux de s'engager pour combattre l'occupant, mais refusé deux fois pour raisons de santé, il s'est tout de même illustré dans la Résistance, ce qui ne fut pas le cas de tous ses compagnons philosophes. De même, il ne fut pas non plus de ceux qui critiquaient la liberté à l'Ouest pour l'estimer totale à l'Est : il ne se commit jamais avec les régimes soviétiques ou avec le maoïsme.

Camus fut l'opposant de toutes les terreurs, de toutes les peines de mort, de tous les assassinats politiques, de tous les totalitarismes, et ne fit pas exception pour justifier les guillotines, les meurtres, ou les camps qui auraient servi ses idées. Pour cela, il fut bien un grand homme quand tant d'autres se révélèrent si petits.

Mais, Monsieur le Président, comment justifierez-vous alors votre passion pour cet homme qui, le jour du discours de Suède, a tenu à le dédier à Louis Germain, l'instituteur qui lui permit de sortir de la pauvreté et de la misère de son milieu d'origine en devenant, par la culture, les livres, l'école, le savoir, celui que l'Académie suédoise honorait ce jour du prix Nobel ? Car, je vous le rappelle, vous avez dit le 20 décembre 2007, au palais du Latran : « Dans la transmission des valeurs et dans l'apprentissage de la différence entre le bien et le mal, l'instituteur ne pourra jamais remplacer le curé. » Dès lors, c'est à La Princesse de Clèves que Camus doit d'être devenu Camus, et non à la Bible.

De même, comment justifierez-vous, Monsieur le Président, vous qui incarnez la nation, que vous puissiez ostensiblement afficher tous les signes de l'américanophilie la plus ostensible ? Une fois votre tee-shirt de jogger affirmait que vous aimiez la police de New York, une autre fois, torse nu dans la baie d'une station balnéaire présentée comme très prisée par les milliardaires américains, vous preniez vos premières vacances de président aux Etats-Unis sous les objectifs des journalistes, ou d'autres fois encore, notamment celles au cours desquelles vous avez fait savoir à George Bush combien vous aimiez son Amérique.

Savez-vous qu'Albert Camus, souvent présenté par des hémiplégiques seulement comme un antimarxiste, était aussi, et c'est ce qui donnait son sens à tout son engagement, un antiaméricain forcené, non pas qu'il n'ait pas aimé le peuple américain, mais il a souvent dit sa détestation du capitalisme dans sa forme libérale, du triomphe de l'argent roi, de la religion consumériste, du marché faisant la loi partout, de l'impérialisme libéral imposé à la planète qui caractérise presque toujours les gouvernements américains. Est-ce le Camus que vous aimez ? Ou celui qui, dans Actuelles, demande « une vraie démocratie populaire et ouvrière », la « destruction impitoyable des trusts », le « bonheur des plus humbles d'entre nous » (Œuvres complètes d'Albert Camus, Gallimard, « La Pléiade », tome II, p. 517) ?

Et puis, Monsieur le Président, comment expliquerez-vous que vous puissiez déclarer souriant devant les caméras de télévision en juillet 2008 que, « désormais, quand il y a une grève en France, plus personne ne s'en aperçoit », et, en même temps, vouloir honorer un penseur qui n'a cessé de célébrer le pouvoir syndical, la force du génie colérique ouvrier, la puissance de la revendication populaire ? Car, dans L'Homme révolté, dans lequel on a privilégié la critique du totalitarisme et du marxisme-léninisme en oubliant la partie positive - une perversion sartrienne bien ancrée dans l'inconscient collectif français... -, il y avait aussi un éloge des pensées anarchistes françaises, italiennes, espagnoles, une célébration de la Commune, et, surtout, un vibrant plaidoyer pour le « syndicalisme révolutionnaire » présenté comme une « pensée solaire » (t. III, p. 317).

Est-ce cet Albert Camus qui appelle à « une nouvelle révolte » libertaire (t. III, p. 322) que vous souhaitez faire entrer au Panthéon ? Celui qui souhaite remettre en cause la « forme de la propriété » dans Actuelles II (t. III, p. 393) ? Car ce Camus libertaire de 1952 n'est pas une exception, c'est le même Camus qui, en 1959, huit mois avant sa mort, répondant à une revue anarchiste brésilienne, Reconstruir, affirmait : « Le pouvoir rend fou celui qui le détient » (t. IV, p. 660). Voulez-vous donc honorer l'anarchiste, le libertaire, l'ami des syndicalistes révolutionnaires, le penseur politique affirmant que le pouvoir transforme en Caligula quiconque le détient ?

De même, Monsieur le Président, vous qui, depuis deux ans, avez reçu, parfois en grande pompe, des chefs d'Etat qui s'illustrent dans le meurtre, la dictature de masse, l'emprisonnement des opposants, le soutien au terrorisme international, la destruction physique de peuples minoritaires, vous qui aviez, lors de vos discours de candidat, annoncé la fin de la politique sans foi ni loi, en citant Camus d'ailleurs, comment pourrez-vous concilier votre pragmatisme insoucieux de morale avec le souci camusien de ne jamais séparer politique et morale ? En l'occurrence une morale soucieuse de principes, de vertus, de grandeur, de générosité, de fraternité, de solidarité.

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Article paru dans « LE MONDE » du 25 novembre 2009.

Travailler 12 heures par jour : une organisation bénéfique pour tous

Florent VENUAT — 2010-01-21T15:36:26Z

La durée habituelle d'une journée de travail à l'hôpital est souvent de 8 heures. Dans certains services cependant, d'autres organisations existent. Le roulement basé sur 12 heures de travail permet une planification différente et bénéfique des soins pour les patients et les soignants. Un aide-soignant en témoigne.

Sommaire

Après avoir travaillé pendant plusieurs années à partir d'un planning établi sur la base de 8 heures quotidiennes, l'ensemble de l'équipe soignante dont je fais partie a souhaité travailler sur un roulement de 12 heures par jour.

Ce changement ne se résume pas simplement à travailler plus longtemps et moins souvent, c'est l'organisation globale qui a dû être repensée. Ainsi, il fallait planifier et assurer sur une même journée les activités auparavant accomplies par deux équipes.

Cette réorganisation a permis de redéfinir à la fois les tâches de chacun et les priorités de la fonction de soignant. Nos actions ont donc été recentrées sur les patients et cela a permis de relancer une dynamique d'équipe.

Qualité de la prise en charge et continuité des soins

Le point fort d'un planning en 12 heures est qu'il permet d'assurer la continuité des soins et d'optimiser la qualité de la prise en charge dans sa globalité. Mon activité d'aide-soignant couvre la plage horaire de 8 heures du matin à 20 heures. Il m'appartient d'organiser ma journée non seulement en fonction des impératifs du service, mais aussi et surtout en prenant en considération le rythme de vie du patient. Si un patient est trop fatigué au lever, je lui propose de reporter sa toilette en fin de matinée ou même mon aide pour un bain dans l'après-midi, sans aucune incidence négative dans sa prise en charge journalière.

Lorsque je travaillais 8 heures par jour, il était impensable de laisser certains soins à l'équipe du soir, notamment les toilettes. Cette nouvelle gestion des heures de travail nous autorise à consacrer plus de temps aux patients, notamment ceux qui se trouvent le plus en difficulté, à renforcer notre observation et à établir avec eux un dialogue pertinent afin d'affiner nos tâches. L'amélioration de l'individualisation des soins apportés aux patients est donc possible.

Les patients comprennent vite que le personnel soignant travaille “en 12 heures”. Pour certains, il est rassurant de savoir qui va les accompagner tout au long de la journée. Dans ce contexte, il m'est plus facile de reporter la demande d'un patient si celle-ci ne me semble pas prioritaire par rapport à d'autres.

Les transmissions orales entre équipes du matin et du soir ont été supprimées. Ce gain de temps rend possible des transmissions écrites plus fournies et détaillées qui seront exploitables par nos collègues de repos, dès leur retour. Cela permet une continuité des soins encore plus efficace.

Gestion du temps et organisation du travail

Cette organisation du travail permet de gérer les urgences plus sereinement. Nous agissons moins dans la précipitation et plus dans la concertation d'équipe. Ce roulement évite également aux soignants la fatigue due au changement de rythme.

Certes, les journées de travail sont denses, mais pour ne pas accumuler une fatigue excessive, nous ne travaillons pas plus de deux jours consécutifs, qui sont suivis de deux ou trois jours de repos.

Malheureusement, ce système mis en place il y a trois ans ne permet pas de pallier le manque d'effectif toujours d'actualité.

Conclusion

Je ne souhaite pas revenir en arrière car le travail en 12 heures me laisse une plus grande liberté d'organisation dans mes actions professionnelles, plus de temps pour me consacrer à chacune d'elles et ainsi travailler avec moins de stress.

Dans l'idéal, un planning de 12 heures travaillées par jour doit tenir compte de la spécificité de chaque service et ne peut s'effectuer que sur la base du volontariat des soignants

Soins Aides-Soignantes N°31, page 19. Décembre 2009. Editions Elsevier-Masson.

3ème Rencontre d'Agapsy

LIBERTE et PSYCHIATRIE — 2009-11-25T08:48:49Z

La 3ème Rencontre d'Agapsy, sur le thème des « bien-faits » du travail pour les personnes handicapées psychiques aura lieu le :

18 novembre 2009

au Ministère de la Santé

Salle Laroque, 14 avenue Duquesne, Paris (7ème)

Ce rendez-vous est co-organisé avec le Réseau Transition.

Huit problématiques liées au travail feront l'objet d'un nécessaire débat entre des acteurs d'insertion professionnelle et de suivi dans l'emploi, des experts de l'accompagnement associatif, des responsables d'entreprise et des élus, au carrefour des expérimentations actuellement les plus fécondes. Une table ronde et différentes interventions seront ponctuées de moments d'échanges avec les participants.

Atelier d'écriture Magic Plum

LIBERTE et PSYCHIATRIE — 2009-11-22T14:21:32Z

Nous avons tous besoin de nous exprimer. Souvent nous n'avons ni le temps, ni l'énergie, or la création sommeille en chacun de nous.

L'atelier est une bulle de liberté où l'objectif premier est de lâcher prise et d'accueillir le nouveau : oser, oser écrire, oser être dans toutes nos dimensions. Il fonctionne comme un laboratoire d'écriture où l'invention artistique et littéraire est privilégiée.

L'atelier a lieu les lundi de 18 heures 30 à 20 heures. 18 rue Cadet 75009 Paris

15 euros la séance, 100 euros le trimestre

contacter le magicplum@free.fr ou 06 61 63 31 91

Les soins d'accompagnement en psychiatrie

Frédéric VACHER — 2009-11-08T18:20:38Z

La finalité des soins en psychiatrie ne s'est jamais limitée à masquer ou dissimuler les symptômes de la psychose et de la schizophrénie. Et, même si cette première étape est nécessaire, elle ne vise qu'à établir un dialogue entre la personne malade et les soignants. Ensuite, à partir de ce lien, les soignants vont accompagner le malade et l'aider à reconstruire un environnement qui lui permette de vivre en harmonie avec lui-même et avec les autres.

Sommaire

Le malade en psychiatrie est avant tout un homme dans toute sa dimension. C'est dans la totalité de cette dernière qu'il doit être appréhendé lorsque les soignants souhaitent lui proposer des soins. Le soin en psychiatrie ne s'arrête pas à la disparition de symptômes devenus invisibles, ce qui signifie que le malade n'a pas forcément retrouvé toute son entité d'individu lorsque son délire ou ses hallucinations ne sont plus audibles ni perceptibles.

L'équilibre et l'hamonie de l'homme malade

Aucun homme ne peut être réduit à un ensemble complexe de phénomènes biologiques mesurables. En psychiatrie, l'évaluation normée des propos que tient le malade ne suffit pas à satisfaire les objectifs que les soignants espèrent atteindre. L'abrasion des signes cliniques les plus spectaculaires comme le délire, l'agitation psychomotrice ou l'agressivité n'est pas synonyme de certitude ni de vérité dans la réussite des soins. La conformité à la norme du discours et du comportement d'un malade ne signifie pas que le patient est guéri, c'est-à-dire de nouveau apte à se fondre dans le “magma” du monde. Cette réalité des soins en psychiatrie est connue depuis longtemps. Elle a permis d'enrichir les processus thérapeutiques médicamenteux par la psychothérapie, l'ergothérapie et la psychomotricité.

Aujourd'hui, les soins en psychiatrie peuvent encore innover. Ils doivent permettre à chaque malade de recouvrer toute sa dimension d'homme en l'aidant à s'affranchir d'un simple objectif de conformité à une norme comportementale. En psychiatrie, au-delà de l'équilibre psychique, la notion de santé implique l'harmonie du malade dans son rapport au corps, aux sensations, aux émotions et à l'irrationnel de tout ce qui constitue sa condition d'homme. Le soin en psychiatrie est donc un accompagnement du malade dans la recherche qui le conduira à retrouver son équilibre psychique, corporel, émotionnel et social.

Le soin dépasse la notion de prise en charge pour s'ouvrir à celle de l'accompagnement en invitant chaque soignant à considérer le malade comme une personne unique, en droit de revendiquer son originalité même si celle-ci est connotée de folie. La finalité des soins vise à aider la personne à retrouver son harmonie psychique, corporelle et sociale.

L'insertion sociale et les soins en psychiatrie

Au cours des dix dernières années, les réformes hospitalières1,2 ont conduit à une réduction de la durée des hospitalisations en psychiatrie. Aujourd'hui, l'hospitalisation n'est essentiellement destinée qu'à éroder les manifestations cliniques péjoratives qui ont conduit la personne à être écartée de la société. Mais les résultats obtenus avec les nouveaux traitements médicamenteux ne signifient pas pour autant la fin des soins. Le décours de l'hospitalisation marque le début d'une période d'accompagnement, en dehors de l'hôpital, pour aider le malade à poursuive une reconstruction qui lui permettra de retrouver son équilibre et son harmonie. Il s'agit pour lui de reprendre confiance en se réinvestissant et en retrouvant la dignité d'être lui-même. Le malade doit renforcer son estime de soi en s'affranchissant du cliché normatif de “fou” dans lequel l'exclusion l'a souvent enfermé. Cet espace de réaffirmation de soi se situe entre l'hospitalisation, qui fut un moment de réparation du psychisme, et l'idéal d'une insertion sociale aboutie. C'est un espace de soins centré sur une dynamique de l'apprentissage que la personne doit faire d'elle-même. Le malade doit apprivoiser son corps, ses sensations, ses émotions et sa pensée pour récupérer à ses propres yeux sa dignité et sa condition d'homme.

Il est illusoire d'imaginer l'insertion sociale d'une personne qui ne se percevrait pas comme tous les autres êtres humains. Une des difficultés du malade est d'accepter son originalité sans être contraint, a priori, de la considérer comme une dissonance. L'homme ne se résume pas à une équation dont les paramètres seraient normés. La richesse et la diversité des attitudes et des comportements humains devraient échapper à la tentation d'une modélisation mathématique, y compris dans les cas où un diagnostic de schizophrénie est posé.

Cet espace du soin, au-delà des moments où le malade est hospitalisé, est complètement ouvert aux soignants. Il se situe dans une zone interstitielle dont les soignants doivent s'emparer pour participer à la réinsertion sociale des malades. L'expérience italienne de désinstitutionalisation des malades, lancée en mars 1973 à Trieste par Franco Basaglia, nous en donne l'exemple. Elle déboucha sur le vote de la loi 180 du 13 mai 1978 qui encadra la fermeture de tous les hôpitaux psychiatriques d'Italie.

Le travail des soignants porte sur les personnes malades mais aussi sur les individus de la société civile pour les rassurer. Il existe dans ce processus une dimension éducative du corps social pour le porter à accepter la différence, sans la stigmatiser ni l'identifier à un symptôme discriminatoire porteur de danger.

L'évolution des soins en psychiatrie

L'évolution des soins en psychiatrie ne peut se construire qu'à partir d'une logique qui trouve son inspiration à l'extérieur de l'hôpital. Elle doit s'affranchir de la rigidité administrative et de l'orthodoxie idéologique. La tradition qui consistait à attendre la demande du malade pour initier un soin doit céder la place à une dynamique de l'offre qui fasse du soignant un accompagnateur décidé et actif. Les compétences actuelles des soignants leur permettent d'inventer et de développer des soins propices à redonner aux malades leur dignité d'homme en les accompagnant dans leur insertion sociale. Ces soins dépassent le mythe d'une guérison uniquement basée sur l'efficacité des traitements et de la restauration d'un psychisme cohérent. Ils conduisent à l'acceptation de l'originalité et de la différence par rapport à la norme sécuritaire.

Il est question ici d'une recherche qui vise à enraciner les soins psychiatriques en dehors de l'hôpital, entre suivi thérapeutique, exclusion et vie sociale. Il est intéressant d'aborder les soins par une voie où l'objectif prioritaire n'est plus focalisé sur la disparition des signes cliniques les plus spectaculaires de la maladie mais sur la réappropriation de la personne malade par elle-même. Cette évolution va bien au-delà des niches thérapeutiques auxquelles les soins en psychiatrie nous avaient souvent habitués. Elle s'appuie cependant sur les savoirs et les connaissances que l'histoire des soins en psychiatrie a transmis aux nouvelles générations d'infirmiers.

Par un regard renouvelé, cette évolution des soins implique de repenser leur organisation globale à partir d'un schéma qui met les soignants en position transversale dans un système où ils deviennent des partenaires d'autres organisations. La technicité et le savoir-faire des acteurs de la psychiatrie doivent les inciter à sortir de la nébuleuse hospitalière. Ils doivent inventer de nouvelles façons de mettre, sans complexe, leurs compétences au service du système de santé pour atteindre l'objectif qui a toujours été le leur : permettre à chaque malade de réussir son insertion sociale.

Soins Psychiatrie N°265, Novembre/Décembre 2009, page 16-17. Editions Elsevier-Masson.

Santé mentale et travail

Frédéric VACHER — 2009-09-12T07:13:04Z

La souffrance mentale au travail est une réalité de plus en plus répandue. Aujourd'hui, elle est devenue un enjeu majeur de santé publique dans les pays industrialisés. L'inadéquation entre ce qui est demandé aux salariés et leur environnement de travail produit des effets nocifs sur la santé psychique.

Sommaire

La recherche obsessionnelle de la performance confronte de nos jours les entreprises à des limites qu'elles n'auraient sans doute jamais souhaité rencontrer. Le “mal-être”, les dépressions et les suicides sont devenus les nouveaux indicateurs dont les décideurs doivent aujourd'hui tenir compte sous peine de voir l'image de leur entreprise se ternir. L'obsession de la compétitivité, quel qu'en soit le prix, commence à créer dans beaucoup d'entreprises les conditions d'une contre-production. C'est ce qui a été rappelé lors de la 4ème Journée scientifique de l'Institut de veille sanitaire (InVS) en mars dernier.

Les conditions de la performance

La performance est une alchimie qui s'obtient en combinant délicatement les compétences de la ressource humaine, son environnement de travail, sa motivation, les objectifs qui lui sont fixés et les moyens qui lui sont donnés pour les atteindre. Trop souvent, en négligeant leur environnement de travail et en sous-évaluant les moyens mis à leur disposition, les responsables d'entreprises construisent pour leurs salariés les conditions d'un échec assuré tout en exigeant d'eux la réalisation d'objectifs inaccessibles. Ce paradoxe conduit inévitablement les entreprises à une performance qui stagne dans le meilleur des cas et s'effrite dans le pire.

En définitive, les salariés sont les premiers à payer les conséquences d'une telle imprévision. Quelques grandes entreprises françaises se sont ainsi retrouvées récemment sous les feux de l'actualité par le nombre inquiétant de suicides relevés dans leurs centres de recherche ou dans leurs bureaux d'études. Et, même si les enquêtes les ont disculpées sans pouvoir établir de liens directs entre l'activité professionnelle de ces salariés et les raisons qui les avaient conduits au suicide, il n'en demeure pas moins que le stress qu'ils avaient subi sur leur lieu de travail n'avait fait qu'exacerber leur détresse morale.

Le stress au travail

La présence d'un grand nombre de médecins du travail et de responsables d'entreprise à cette Journée scientifi que du département santé-travail de l'Institut de veille sanitaire (InVS) prouve que le stress au travail n'est pas une invention de l'esprit mais une réalité reconnue. Les premiers résultats du programme Samotrace [1] mené par l'InVS dans les régions Centre, Pays de la Loire et Poitou-Charentes permettent de montrer que le “mal-être” est fréquent chez les salariés. Il concerne plus les femmes que les hommes, quels que soient leur secteur d'activité ou leur catégorie professionnelle. Certains secteurs sont plus touchés que d'autres, notamment les activités financières, l'administration publique et la production d'énergie. Chez les cadres, la première source reconnue de stress au travail réside dans l'inadéquation entre ce qui est attendu de leur part et les moyens qui leur sont octroyés pour y parvenir. L'hôpital n'échappe pas à ces injonctions paradoxales.

Les pouvoirs publics attendent de l'hôpital une amélioration de ses performances tout en tergiversant sur les moyens à lui accorder pour y parvenir. La lutte pour la défense d'intérêts catégoriels ou la préservation de pouvoirs séculaires nuisent à toutes les initiatives qui pourraient améliorer les conditions de travail tout en garantissant un niveau plus élevé de compétitivité.

La ressource humaine

La ressource humaine est la première richesse d'une entreprise. Elle est le terreau sur lequel un dirigeant averti va construire la progression et l'évolution de son entreprise. Le désintérêt des conditions de travail que certains dirigeants offrent à leurs salariés est la raison principale d'une contre-performance dans la réalisation des objectifs qu'ils souhaitent atteindre.

L'altération et la dégradation de l'équilibre psychique de la ressource humaine d'une entreprise montrent que la construction d'un environnement favorable de travail est la première des conditions pour retrouver le chemin de l'évolution et de la croissance.

[1] Informations sur le programme Samotrace (santé mentale observatoire travail Rhône-Alpes et Centre) disponibles sur www.invs.sante.fr

Soins Psychiatrie N°263, Juillet/Août 2009, page 6. Editions Elsevier-Masson.

Soins aides-soignants en psychiatrie

Florent VENUAT — 2009-05-31T16:32:15Z

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L'entretien infirmier

« J'ai mis en pratique mes compétences d'aide-soignant lors d'un entretien infirmier [1] avec Monsieur A. Ce patient était hospitalisé d'office pour acte de violence sur la voie publique, dans un contexte délirant. Il pensait qu'“un complot voulait nuire à ses jours”.Monsieur A. était persuadé que les soignants avaient également l'intention de le tuer. Face à ses propos délirants, l'équipe, par sa cohésion et sa patience, a pu le convaincre d'accepter les soins. Le dialogue rassurant associé au traitement a permis qu'il s'ancre à nouveau dans la réalité. »

La toilette

« La toilette permet un premier contact dans la prise en charge. Je me souviens avoir proposé un bain à un jeune homme schizophrène admis la veille pour une rupture de traitement et une recrudescence délirante. Lors du bain, ma présence s'est voulue discrète mais rassurante. J'ai nommé les différentes parties de son corps pour qu'il les lave, afin qu'il en prenne possession et qu'il en situe les limites. Ainsi, il a pu se détendre et s'apaiser. À l'issue de ce soin, il m'a remercié de l'avoir aidé à faire abstraction, momentanément, de ses hallucinations. »

La mise sous contentions

« La première fois que j'ai effectué une mise sous contentions, j'étais jeune diplômé et je n'avais qu'une vague connaissance de son application. Mais je garde intact le souvenir de Madame Z., qui souffrait d'un délire mystique. Par son comportement, elle se mettait en danger. Lors de la mise sous contentions, elle criait que le diable allait venir la tuer si on l'attachait. Finalement, les contentions, additionnées au traitement, l'ont aidée à s'apaiser et les entraves ont été retirées trois heures après. Ce fut une première expérience assez troublante. Bien que convaincu de l'utilité de la contention, je l'effectue encore aujourd'hui avec une certaine appréhension. »

[1] Entretien réalisé par un infirmier en collaboration avec un aide-soignant.

Soins Aides-Soignantes N°26, page 18-19. Février 2009. Editions Elsevier-Masson.

Projet de loi “Hôpital, patients, santé et territoires” - HPST - Les mandarins et les directeurs

Frédéric VACHER — 2009-05-31T13:59:31Z

Sommaire

La perspective de l'adoption par le Sénat de la loi “Hôpital [1], patients, santé et territoires” (HPST) donne actuellement lieu à des menaces oratoires de la part de la communauté médicale pour convaincre le gouvernement d'infléchir certaines de ses dispositions.

Tout au long de l'année 2009, nous aurons souvent l'occasion de revenir sur cette loi qui, à terme, laisse présager des évolutions majeures pour l'avenir de l'hôpital. Les objectifs ambitieux de la loi HPST nécessiteront du temps pour qu'elle puisse, au fil de son application, permettre à tous les acteurs du monde de la santé de construire et d'apprécier les changements qu'elle devrait initier.

La colère et l'anxiété du corps médical

La grande majorité de la communauté médicale hospitalière, à l'exemple des 25 signataires de l'appel “Contre la mort de l'hôpital public”, a exprimé sa colère contre les dispositions de cette loi qui bouleverse en profondeur la gouvernance hospitalière. En 2004, les dispositions du Plan Hôpital 2007, globalement soutenu par le corps médical, avaient déjà modifié la gouvernance hospitalière. Le regroupement des services en pôles et la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) avaient impliqué les médecins dans la gestion économique des établissements de santé. Aujourd'hui, tous craignent la prise de pouvoir définitive de l'administration sur le médical et la soumission de la médecine aux seuls impératifs budgétaires. Et, contrairement à ce qu'espéraient les médecins, le débat parlementaire n'aura pas permis d'amender en profondeur cette loi, le gouvernement ayant refusé toute modification de fond de son dispositif.

En répondant à l'injonction du président de la République (« Il faut un patron à l'hôpital, et un seul » [2] ), le projet de loi HPST concentre tous les pouvoirs dans les mains du directeur qui devient le président d'un directoire. Ainsi, le projet médical des établissements publics de santé, préparé par les médecins, sera arrêté par le directeur. De même, les chefs de pôle seront désormais nommés par ce dernier.

Le souhait de Nicolas Sarkozy de parvenir à la résorption des déficits hospitaliers d'ici 2012, par un management fort des hôpitaux, inquiète les médecins. Ils y voient le risque de se rapprocher du concept d'un hôpital-entreprise basé sur les mêmes principes libéraux que ceux de l'hospitalisation privée.

La fin d'un régime féodal pour les infirmières

Au-delà d'une lutte de pouvoir qui opposerait de façon caricaturale les médecins aux directeurs des hôpitaux, le projet de loi HPST représente pour les infirmières, et pour tous les soignants en général, la meilleure chance qui leur ait été offerte à ce jour d'échapper à la tutelle médicale.

L'inféodation historique des infirmières à leur “patron” les a, depuis toujours, cantonnées dans un rôle de figuration. L'organisation en pôle, issue de la loi Hôpital 2007, n'avait fait que renforcer la mainmise des médecins sur “leur” personnel. En adoubant de manière législative le directeur comme le véritable “patron” de l'hôpital, le projet de loi HPST ne fait que rappeler ce que tous les soignants savaient depuis toujours : le directeur est le véritable “patron” de l'hôpital, celui qui paye les salaires.

La résistance des médecins chefs de service au projet de loi HPST et l'argumentation qu'ils en donnent ne font que traduire leur détermination à garder dans l'hôpital le pouvoir qu'ils détiennent depuis le XVIIIème siècle. Et dans les conditions actuelles de l'exercice professionnel soignant à l'hôpital, il eut été désespérant pour les infirmières de continuer à être soumises à leur bon vouloir circonstanciel ou à leur paternalisme si souvent condescendant. Les médecins-patrons ne se sont jamais vraiment sentis concernés par les parcours de professionnalisation des infirmières, malgré les compétences que leur donnent aujourd'hui leur formation et la richesse de leurs expériences professionnelles.

Le règne du “patron”, parfois médiatisé par la prouesse technique médicale qu'il a réalisée, a toujours laissé les infirmières dans l'ombre de l'abnégation, de la dévotion et de la vocation. Le projet de loi HPST marque le commencement d'une ère nouvelle dans laquelle les infirmières vont pouvoir s'afficher et mettre en valeur leurs compétences pour se construire dans l'hôpital tout entier de véritables parcours de professionnalisation.

Le cas de la psychiatrie

Plus encore que dans les hôpitaux généraux, la logique “institutionnelle” des hôpitaux psychiatriques a retardé l'émancipation des infirmières et des personnels soignants. D'autant qu'à la faveur d'une ordonnance qui donnait à chaque secteur de psychiatrie la possibilité de devenir un pôle [3] , le Plan Hôpital 2007 a produit de nombreux micropôles, budgétairement non viables, qui n'ont fait que confirmer leur “patron” dans des rôles de représentation dignes des royaumes d'opérettes, sans perspectives de développement.De plus, l'idéologie psychanalytique des soins en psychiatrie, savamment entretenue, maintient les infirmières à l'écart d'une évolution qui leur permettrait de mettre en oeuvre des soins d'éducation et de réadaptation. C'est donc au gré de la bonne volonté médicale que leurs compétences sont destinées à rester en friche ou à s'épanouir.

Le projet de loi HPST, en installant les directeurs comme les véritables “patrons” des hôpitaux psychiatriques, devrait aider à déverrouiller une situation qui maintient la psychiatrie et ses personnels soignants à l'écart de biens des évolutions. Et ce n'est pas l'intérêt soudain de quelques psychiatres pour la défense des libertés collectives et individuelles de la société qui détournera la volonté des soignants à prendre leur avenir professionnel en main et à se battre pour le construire.

La défense du secteur, tel qu'il avait été défi ni en 1960 [4] , est en décalage complet avec les réalités sociales et économiques d'aujourd'hui. De nombreuses infirmières partagent le souhait de pouvoir mettre directement leurs compétences aux services des malades sur des territoires cohérents qui soient le reflet de l'époque actuelle. L'ancrage historique des soins infirmiers en psychiatrie est aujourd'hui devenu un carcan institutionnel étouffant qui ne permet pas aux jeunes infirmières d'afficher leurs ambitions professionnelles.

Au-delà de la frustration que peuvent ressentir les médecins en perdant une partie de leur pouvoir, la légitimité incontestée du directeur de l'hôpital devrait permettre une collaboration constructive entre ceux dont le métier est d'inventer des thérapeutiques de plus en plus performantes et ceux dont le métier est de veiller à l'équilibre budgétaire de leur entreprise, à son développement et à son inscription dans une politique cohérente d'offre de soins égalitaire.

Le projet de loi HPST n'est pas un enterrement programmé de l'hôpital public. Chacun sait que ce dernier ne pourra jamais être rentable. En revanche, au vu des dépenses de santé qui pèsent sur chacun des citoyens, la confusion malsaine que certains souhaitent entretenir entre, d'un côté, la rentabilité et, de l'autre, la performance et la compétitivité, est de nature à disqualifier une intention de maîtrise des dépenses pour sauvegarder un pouvoir qu'un petit nombre refuse de partager. Souhaitons que l'alarmisme de ceux qui veulent s'opposer à la mort de l'hôpital public ne soit pas juste sous-tendu par le désir de voir perdurer des privilèges liés à leur statut de “patron”.

[1] Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, disponible sur www.sante-sports.gouv.fr

[2] Visite de Nicolas Sarkozy le vendredi 13 mars 2009 à l'hôpital de Rambouillet dans les Yvelines (78). Discours disponible sur www.sante-sports.gouv.fr

[3] Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé, disponible sur www.legifrance.gouv.fr

[4] Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales, disponible sur www.legifrance.gouv.fr

Soins Psychiatrie N°262, Mai/Juin 2009, page 5-7. Editions Elsevier-Masson.

Évolution de la pratique aide-soignante en psychiatrie

Florent VENUAT — 2009-05-31T12:26:36Z

Sommaire

Les relations humaines sont parfois mises à rude épreuve en psychiatrie. Riches en émotions, les échanges entre soignés et soignants ne s'encombrent pas de faux-semblants.

Aide-soignant en psychiatrie, un professionnel reconnu

L'implantation des aides-soignants en psychiatrie est assez récente [1]. Le nombre d'infirmiers en constante diminution a permis de structurer le métier d'aide-soignant en psychiatrie en diversifiant ses tâches et en lui permettant de faire évoluer son statut positivement.

La fonction d'aide-soignant

Désormais, le rôle des aides-soignants n'est plus cantonné aux seules fonctions d'hygiène et de restauration (accompagnement de patients dans des démarches administratives, sociales et médicales). Il ne s'agit pas d'un glissement de tâche, mais plutôt d'une reconnaissance du travail accompli en amont.

Les médecins, les cadres de santé et les infirmiers comprennent mieux à présent le potentiel des aides-soignants. Une plus grande autonomie leur est accordée. Leurs propos et observations sont pris en considération lors des différentes transmissions, ce qui valorise leur travail. Ils ont pleinement leur place dans la prise en charge du patient en tant que professionnel à part entière au sein d'une équipe pluridisciplinaire.

Les objectifs de soins

Travailler en psychiatrie, c'est accepter un certain flou dans la relation entre soigné et soignant. Ce travail peut être complexe et ingrat. Les résultats ne sont pas toujours probants et, parfois, l'aide-soignant peut douter de l'utilité de ses actions auprès du patient.

D'où l'intérêt et la nécessité de se fixer des objectifs de soins, qui permettent à l'aide-soignant d'accompagner le patient sur le plan de sa souffrance psychique, de son agressivité, voire sa violence, et répondre à ses besoins fondamentaux de base.

Observation et écoute de la souffrance psychique

La souffrance morale est indissociable d'un grand nombre de pathologies mentales et le délire en est souvent la source. Cette souffrance est parfois difficilement palpable et quantifiable et elle laisse le soignant démuni. Il n'est pas rare qu'un patient exprime le fait que l'on ne puisse pas le comprendre. Il est vrai que l'empathie ne suffit pas toujours, tant la douleur psychique et les délires isolent le malade. Cette détresse est responsable de certains passages à l'acte : tentative de suicide, acte de violences auto-agressif ou hétéro-agressif.

L'observation est essentielle pour prévenir ces risques. L'écoute et le dialogue sont également à privilégier. Pendant “l'entretien infirmier”, l'aide-soignant et l'infirmier ont chacun leur rôle à jouer.

Traitement de l'agressivité et de la violence

La mise en œuvre d'une prise en charge “cadrante” n'évite pas toujours les scènes de violence physique et verbale. Les délires et les hallucinations décuplent cette agressivité. Le patient casse le mobilier, se fait menaçant envers le personnel. Souvent, par la suite, il regrette son geste après s'être calmé.

Les traitements médicamenteux prescrits par le médecin ont une grande place dans la prise en charge du patient et de sa pathologie. Ces traitements induisent d'importants effets secondaires et ne soulagent que certains symptômes. Leur bonne observance permet cependant d'apaiser le patient, de diminuer les troubles et de réguler l'humeur.

Le recours à l'utilisation de la chambre d'isolement est possible lorsque la violence du patient met en danger sa sécurité, sa santé ou celle d'autrui, ou qu'il ne peut plus gérer l'afflux de stimulation extérieure.

La mise sous contention peut s'ajouter parfois à cette mesure : des liens de tissu permettent de maintenir la personne allongée sur son lit.

Il appartient au médecin de prescrire ces deux thérapies : isolement et contention car il s'agit bien de soins. Leur utilisation doit être exceptionnelle et temporaire, et ne doit pas servir de sanction.

Répondre aux besoins d'hygiène du patient

Pour aborder la problématique de l'hygiène avec le patient, il faut savoir que certaines maladies mentales ont une incidence sur la représentation de l'image corporelle. Souvent, le patient “dissocié” (inadéquation entre l'esprit et le corps), ou envahi par des angoisses et des délires, place sa propreté au second plan.

En outre, il faut avoir à l'esprit les différentes répercussions de la psychose (la schizophrénie, par exemple), ou des troubles de l'humeur (les troubles bipolaires, par exemple) sur le comportement des patients. Pour certains, la saleté et l'accumulation de vêtements deviennent une protection agissant comme une frontière et représentent autant de carapaces qui font obstacle au contact humain, évitant ainsi toute intrusion dans leur univers.

L'hygiène, ou plus exactement ce qui peut être perçu comme un manque d'hygiène, est un sujet sensible et un dénominateur commun aux pathologies mentales.

Il faut également prendre en compte les moyens matériels dont dispose le patient à son domicile. De nombreux malades vivent dans des conditions difficiles et ont une hygiène peu rigoureuse.

Ainsi, la toilette, en tant que soin de base,prend une tout autre dimension en psychiatrie, et peut être vécue comme une contrainte, surtout en début d'hospitalisation lorsque les troubles sont au plus fort.

Conclusion

Par le travail qu'il accomplit, l'aide-soignant en psychiatrie se place au premier plan dans la prise en charge des patients atteints de troubles mentaux. De ce fait, il est le premier à mesurer la stabilisation de l'état de santé du patient et à recevoir une marque de gratitude de sa part. Ainsi, l'aide-soignant peut constater que son travail est utile.

[1] Décret n°82-126 du 2 février 1982, relatif au Conseil supérieur des professions paramédicales, disponible sur www.legifrance. gouv.fr. Ce décret prévoit le programme relatif au certificat d'aptitude aux fonctions d'aide-soignant (Cafas). Il comprend un enseignement théorique et pratique de 1575 heures dont 945 heures de stage. Il introduit pour la première fois dans la formation un stage obligatoire en psychiatrie

Soins Aides-Soignantes N°26, page 18-19. Février 2009. Editions Elsevier-Masson.

Rôle de l'aide-soignant en psychiatrie

Florent VENUAT — 2009-05-31T11:35:18Z

Sommaire

L'aide-soignant a plusieurs missions en psychiatrie : observer, écouter, tisser une relation de confiance avec le patient, être vigilant et prévenir les risques. L'observation et l'écoute face à la souffrance morale sont la base du travail en psychiatrie.

Observation

L'observation porte principalement sur les propos du patient, sa gestuelle, son regard, son état de stress, d'émotivité...

Écoute

L'écoute, nécessaire dans la conduite des entretiens réalisés en binôme avec un infirmier, a pour objectifs de :

instaurer un climat de confiance ;
recentrer l'entretien si le délire est trop envahissant.

Pour une écoute efficace, le soignant ne doit pas :

craindre les silences ;
montrer ses craintes ;
se contredire ;
répondre immédiatement ;
répondre à la provocation du patient ;
sous-estimer ses menaces.

Le patient ne doit pas être jugé ou brusqué.

Tact et persévérance

Tact et persévérance sont nécessaires pour l'aide-soignant au cours des soins d'hygiène dans le contexte de la psychiatrie. Il doit stimuler le patient pour maintenir et développer son autonomie et le convaincre de la nécessité d'une toilette, en mettant en avant le fait que la propreté favorise le rapport aux autres.

Vigilance et surveillance des effets secondaires

La vigilance est de rigueur en cours d'hospitalisation. L'aide-soignant doit rester vigilant sur deux points principaux suite à la prise des médicaments : les troubles de la déglutition et les problèmes de transit intestinaux.

Concernant les troubles de la déglutition et afin d'éviter les risques de fausse route des patients parfois sédatés par le traitement, il est important de privilégier les aliments faciles à mâcher ou mixés.

Concernant les problèmes de transit,il ne faut pas hésiter à questionner le patient et à relayer l'information auprès du médecin pour la mise en place d'un traitement laxatif. Lors des repas, il est préférable d'insister sur le choix d'aliments permettant un meilleur transit ainsi qu'une hydratation suffisante.

D'autres effets secondaires peuvent survenir. Ainsi, l'aide-soignant a le devoir de :

mettre en garde les patients sur une éventuelle prise de poids (certains traitements neuroleptiques ouvrent l'appétit, par exemple) ;
prévenir la sécheresse buccale ;
surveiller l'état de somnolence et de vigilance du malade.
Sécurité

La sécurité du patient doit être assurée, notamment lors d'un isolement. Il s'agit alors d'isoler un patient sous surveillance dans une chambre qui peut être fermée à clé pour protéger le patient de tout danger. À tout moment,le patient doit être rassuré et sa dignité respectée. Le contact avec les soignants doit être maintenu pendant la période de l'isolement avec au moins un passage par heure. La communication peut être verbale ou non-verbale et doit contribuer au bien-être du patient. Il est nécessaire de retirer de la chambre tout objet potentiellement dangereux.

La sécurité du patient doit également être assurée lors de la mise en place d'une contention. Cette dernière constitue un moyen de contrôle physique pour empêcher une personne sur qui on n'a plus de contrôle de se blesser ou de blesser d'autres personnes, de l'empêcher de provoquer des dégâts autour d'elle, et d'empêcher une interruption de ses programmes de traitement et de soins. Pour cela, il est nécessaire de :

installer le patient en position de repos ;
s'assurer que les contentions n'entravent pas la circulation sanguine ;
surveiller les téguments et observer d'éventuels signes pathologiques (oedème, escarre, gonflement des membres...) ;
pratiquer régulièrement des massages des points d'appui ;
mesurer les paramètres vitaux ;
surveiller l'élimination.
Une prise en charge globale

Pendant l'hospitalisation du patient, l'aide-soignant a pour rôle de :
assurer la sécurité et le soutien moral du malade ;
préserver l'autonomie du patient ;
dédramatiser l'hospitalisation ;
être ferme sur le respect du règlement interne du service.

Soins Aides-Soignantes N°26, page 17. Février 2009. Editions Elsevier-Masson.

Liberté et psychiatrie

Monsieur le Président, devenez camusien !, par Michel Onfray

Travailler 12 heures par jour : une organisation bénéfique pour tous

Qualité de la prise en charge et continuité des soins

Gestion du temps et organisation du travail

Conclusion

3ème Rencontre d'Agapsy

Atelier d'écriture Magic Plum

Les soins d'accompagnement en psychiatrie

L'équilibre et l'hamonie de l'homme malade

L'insertion sociale et les soins en psychiatrie

L'évolution des soins en psychiatrie

Santé mentale et travail

Les conditions de la performance

Le stress au travail

La ressource humaine

Soins aides-soignants en psychiatrie

L'entretien infirmier

La toilette

La mise sous contentions

Projet de loi “Hôpital, patients, santé et territoires” - HPST - Les mandarins et les directeurs

La colère et l'anxiété du corps médical

La fin d'un régime féodal pour les infirmières

Le cas de la psychiatrie

Évolution de la pratique aide-soignante en psychiatrie

Aide-soignant en psychiatrie, un professionnel reconnu

Observation et écoute de la souffrance psychique

Traitement de l'agressivité et de la violence

Répondre aux besoins d'hygiène du patient

Conclusion

Rôle de l'aide-soignant en psychiatrie

Observation

Écoute

Tact et persévérance

Vigilance et surveillance des effets secondaires

Sécurité

Une prise en charge globale